Desmoplastic small round cell tumor: from state of the art to future clinical prospects (2023)

https://doi.org/10.1080/14737140.2023.2200171

 

1. TL;DR

• DSRCT는 청년 남성에 흔한 초공격성 복막강 육종이다.

• 장기 생존을 만드는 3대 축

  1.  육안상 완전절제 수술(R0/R1)

  2.  강도 높은 다약제 전신치료(유잉 육종군 프로토콜)

  3.  수술 후 복부 전체 방사선(WAP-RT)

• HIPEC은 센터·환자 선택에 따라 선택적으로만 고려한다.

• 재발·불응 단계에서는 표적·면역·방사면역 임상시험이 핵심이다.

 

2. 기본 정보

1) 발생/임상 양상

• 극희귀. 대부분 복막 내 다발성 결절/플라크 형태로 발현한다.

• 진단 시점에 이미 복막 밖 전이(간·폐·골 등)가 절반 가량 동반되는 경우가 흔하다.

• 복통, 복부팽만, 체중감소, 복수가 전형적 초기 증상이다. 장폐색은 드물다.

2) 병리

• 섬유성(데스모플라스틱) 기질 속에 소형 원형세포 둥지가 다발성으로 배열된다.

• 면역표현형은 상피·간엽·신경계 표지자의 동시 발현이 특징적(예: WT1 C-말단 양성, 사이토케라틴/EMA, 데스민, 비멘틴, CD56 등)

3) 분자생물학

• t(11;22)(p13;q12) → EWSR1:WT1 융합이 핵심 드라이버

• 융합 전사체가 성장인자(IGF2 등), 수용체(EGFR/ERBB/PDGF 등), 혈관신생, ECM 재편성을 광범위하게 자극한다.

• 전반적으로 돌연변이 부담은 낮다. 일부에서 TERT, ARID1A, HRAS, TP53, FGFR4 변이와 염색체 이득/소실(SCNA)이 관찰된다.

 

3. 진단, 평가 및 병기

1) 영상

• 조영증강 CT: 복막 표면을 따라 다발성 결절/플라크 + 복수

• MRI: 복막·장간막 침윤과 간 피막 전이 의심 시 유용

• PET-CT: 병변 범위 정의와 원격 전이 탐지에 도움

2) 병리 및 분자 진단

• 중심부 코어 생검으로 충분한 조직 확보 → 면역패널 + EWSR1:WT1 융합 검출(FISH/RT-PCR/NGS)

• 감별: 소아 원형세포종(유잉 육종군, 랩도이드 종양, 신경내분비종양 등)과 구분이 중요

3) 초기 위험도 파악 체크리스트

• 복막 외 전이(특히 간/문맥, 폐, 골) 유무

• 종양 부담(복막 파종 정도, 복수량)

• 전신상태(영양상태 및 체력평가), 주요 장기 침범 여부

• 치료 가능 자원: 고경험 외과·방사선·의료종양팀 가용성

 

4. 치료 원칙

(1) 유잉군 다약제를 통한 전신 치료

(2) 수술 가능성 재평가
(3) 완전절제 달성 시 수술

(4) 수술 후 WAP-RT
(5) HIPEC은 선택적(환자·센터 기준으로 엄격 선별)
(6) 재발/불응 시 임상시험(표적·면역·방사면역)

 

5. 국소국부치료 A - 수술(사이토리덕션)

1) 왜 중요한가

• 육안상 완전절제(R0/R1)가 되면 전체생존이 유의하게 늘어난다.

• 불완전 절제는 독성·회복 부담 대비 생존 이득이 거의 없다.

2) 누구에게 수술을 고려하나

• 전신치료 후 영상상 큰 결절이 빠지고 결절 수·크기가 유의미하게 줄어든 경우

• 복막 밖 광범위 전이가 없거나, 있어도 국소치료로 정리 가능한 경우

• 복수·영양 상태가 교정 가능하고, 다장기 절제 필요성이 낮은 경우

3) 수술 제안

• 목표는 육안상 병변 제거(큰 결절, 장간막/대망/복막 플라크 박리)

• 장기 보호 vs 광범위 제거의 균형: 불필요한 장기 희생은 피하고, 남기면 재발하는 병변은 과감히 제거

• 수술 전후 영양·복수·혈액학적 관리(알부민/철분/수혈 전략)로 합병증을 낮춘다

 

6. 국소국부치료 B - 방사선치료(WAP-RT)

1) 포지셔닝

• 대개 수술 후 복부 전체 30 Gy 전후를 다분할로 조사한다.

• 목적은 복막 표면 재발 억제와 잔존 미세병변 제거

2) 기술·독성 관리

• IMRT/VMAT로 소화관·간·신장 선량을 최적화한다.

• 예상 독성: 오심/구토, 장염, 골수억제. 예방적 항구토, 영양지원, 성장인자(필요 시)로 관리한다.

3) 언제 특히 유용한가

• 완전절제 직후

• 수술로는 접근 어려웠던 미세 잔존이 의심될 때

• 복막 표면 재발 위험이 높은 경우(초기 파종 심했거나 복수 많았던 케이스)

 

7. 국소국부치료 C - HIPEC(고온복강관류)

1) 개념

• 수술 직후 가열된 항암제(주로 시스플라틴)를 복강 내 순환시켜 미세잔존을 줄이려는 전략

2) 장단점 요약

• 장점: 이론상 복강 국소재발 억제. 일부 센터 경험에서 긍정 신호

• 한계: 독성(성인 합병증 비율 높음), 시술 조건 불일치(약제/온도/시간), 환자 선택 편향

• 결론: 표준은 아님, 고경험 팀에서, 선별된 환자에게 보조적으로 고려

 

8. 전신치료(항암) - 1차·구제·유지

1) 1차(초치료) 표준 라인

• 유잉 육종군 다약제를 따른다.

  • 예시: VAC/IE, VIDE, P6 같은 교대 요법

  • 초기 반응률이 높아 수술 기회를 만든다.

• 한계: 내성/재발이 흔해 반응의 지속성이 짧다.

2) 고용량 화학요법 + 자가조혈모세포이식

• 완전반응 상태에서 선택적으로 이득 신호가 보였다는 보고가 있으나, 보편적 표준은 아니다.

3) 구제요법(재발/불응 시)

• 이리노테칸/테모졸로마이드, 싸이클로포스파미드/토포테칸, 젬시타빈/도세탁셀, 고용량 이포스파마이드 등

• 단기 반응은 가능하지만 재재발 방지 효과는 제한적 → 임상시험 연계가 중요

4) 유지요법

• 저용량 알킬화제 기반 경구 유지 전략이 연구 중이나, 근거 축적 단계

 

9. 신치료 파이프라인

1) 융합단백 간접 억제

• 트라벡테딘/루르비넥테딘: EWSR1:WT1 전사활성 저하 → IGF2/PDGFA/EGFR 등 하위 표적 발현 억제

• 이리노테칸 병합과의 상승 신호가 관찰되어 조합 요법이 연구 중

2) 혈관신생·티로신키나제(TKI)

• 파조파닙, 수니티닙, 소라페닙, 아파티닙: 일부 환자에서 부분반응/질병안정

• 전체로 보면 무진행생존기간은 짧은 편이나, 치료 공백을 메우는 옵션으로 의미가 있다.

3) mTOR 경로

• 템시롤리무스 단독/병합 신호. IGF 축과 상호보완 가능성이 제시된다.

4) 안드로젠 수용체(AR) 표적

• DSRCT의 상당수가 AR 과발현/기능성을 보인다.

• 일부에서 호르몬 차단요법의 단기 유효 사례가 보고

• 엔잘루타마이드나 AR-ASO가 전임상에서 DHT 유발 증식 억제를 보여, 남성 우세 발생의 생물학적 축으로 주목

5) DNA 손상복구/세포주기

• CHK1 억제제(프렉사서팁) + 이리노테칸: 초기 고무적 반응 신호

6) 수용체/신호전달

• NTRK3 과발현 케이스에서 TRK 억제제(엔트렉티닙/레포트렉티닙) 가능성

• EGFR/ERBB 상향 종양에서 티로신키나제/항체 기반 조합 전임상 유효성

7) 면역·방사면역

• B7-H3 표적 방사면역치료(복강 내 투여) 안전성 양호 보고

• B7-H3 CAR-T 초기 임상 진행 중

8) 기타

• DRD2 길항/ClpP 작용제(ONC201)의 장기 안정 사례

• SIK1 억제처럼 EWSR1:WT1 직접 표적화 시도도 전임상 단계에서 활발

 

10. 바이오마커·모니터링

• ctDNA: 혈중에서 EWSR1:WT1 융합을 검출해 치료 반응·미세잔존·재발을 동적으로 추적할 가능성이 있다.

• miRNA 시그니처: 일부 패턴이 DSRCT에서 특징적으로 관찰되어 진단 보조·예후 추정 후보로 연구 중

• 면역미세환경: 전반적으로 TIL 밀도가 낮고 PD-L1 변동성이 크다. 면역관문억제제 단독 효과는 제한적일 수 있으나 방사선·표적과의 병합이 연구되고 있다.

 

 

11. 상황별 전략

1) 복막 밖 전이가 있는 경우

• 광범위 간 전이가 동반되면 과격 수술 이득이 희박하다.

• 전신치료 중심 + 국소치료는 증상·합병증 완화 목적으로 제한

2) 간 단독 또는 제한적 전이

• 전신치료 반응이 좋고 병변이 제한적이면 절제/고주파/방사선수술을 개별 검토하되, 복막 조절 전략이 우선

3) 복수가 많고 영양상태가 나쁜 경우

• 전신치료 전 보정(복수·영양·감염) → 치료 독성 내성을 반드시 확보

4) 소아 vs 성인

• 소아에서 수술 및 HIPEC 독성이 상대적으로 낮게 보고되나 성인에서는 합병증 비율 높음, 성인 적용 시 더 엄격한 선별 필요

 

12. 추적·재발 관리 계획

• 영상 추적: 치료 종료 후 2년간 3~4개월 간격, 3~5년차 6개월 간격, 이후 연 1회(복부 CT ± 흉부 CT/PET-CT 임상 적응에 따라)

• ctDNA: 센터 가능 시 항암/수술/RT 전후로 시점별 채혈하여 분자잔존 추적

• 재발 시 의사결정 루프

  1. 재발 범위·속도 평가(영상/ctDNA)

  2. 재절제 가능성 검토(되도록 완전절제 가능할 때만)

  3. 방사선 재치료 여지 평가

  4. 임상시험 적합성 우선 탐색(AR/DDR/TRK/B7-H3 등 바이오마커 기반)

 

13. 환자 및 가족을 위한 제언

DSRCT는 처음부터 강한 다학제 전략으로 완전절제를 노리고, 수술·방사선·항암을 촘촘히 엮어 재발을 최대한 늦추는 것이 생존의 핵심이다. 재발하더라도 표적·면역 임상시험의 기회를 적극적으로 찾으면 다음 발판을 만들 수 있다.

 

* 용어 미니 사전

• VAC/IE: 빈크리스틴·독소루비신·시클로포스파미드 / 이포스파마이드·에토포사이드

• VIDE: 빈크리스틴·이포스파마이드·독소루비신·에토포사이드

• P6: CAV(시클로포스파미드 ·독소루비신·빈크리스틴)와 IE를 교대

• WAP-RT: 복부·골반 전체 방사선

• HIPEC: 수술 직후 가열 항암제 복강순환(일반적으로 시스플라틴 기반)